Exames para Detecção do Gene RET pelo SUS

Estima-se que 10% da população desenvolverão um nódulo palpável de tireóide durante a vida. Depois que a ultra-sonografia cervical passou a ser feita com mais freqüência, o número de diagnósticos aumentou significativamente. Isso se deve ao acesso facilitado ao Sistema Único de Saúde e a melhores meios de diagnóstico. Além do ultra-som, também é feita a citologia, realizada em material coletado através de punção do nódulo com agulha fina.
Cerca de 10% dos cânceres de tireóide são carcinomas medulares. Se for considerada a elevada prevalência de nódulos diagnosticados por ultra-sonografia ou por palpação, há uma quantidade considerável de nódulos suspeitos de carcinoma medular na população brasileira. Isso tem feito algumas sociedades médicas incluírem exames de rastreamento de carcinoma medular na rotina de investigação de todos os nódulos da tiróide.
Por isso, o Departamento de Tireóide da SBEM lançou uma campanha pela inclusão da análise molecular do gene RET, em pacientes com carcinoma medular e em seus familiares, pelo SUS. A demonstração de que a maioria dos pacientes com as formas hereditárias de carcinoma medular de tireóide (CMT) e uma parte dos CMT esporádicos apresenta mutações no proto-oncogene RET, tornou possível a utilização deste gene como teste diagnóstico de rastreamento.
A procura dessas mutações requer apenas a coleta de uma amostra de sangue e com relação custo-benefício menor do que os rastreamentos bioquímicos. Pode ser realizado independentemente da idade, até mesmo após o nascimento. O objetivo da campanha é que se compreenda a importância de tal exame e sua realização seja autorizada através do Sistema Único de Saúde particularmente para os portadores de CMT e seus familiares.


Fonte: Departamento de Tireóideda Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH)

Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH)

É muito útil no diagnóstico do hipotireoidismo primário, sendo o primeiro a se alterar. Na fase inicial da doença, apenas o TSH se encontra elevado, enquanto os níveis séricos do T3 e T4 permanecem normais. Com a introdução de ensaios ultra-sensíveis, a dosagem de TSH tornou-se valiosa para a detecção do hipertireoidismo, substituindo em muitos casos a prova do TRH.

Tiroxina (T4)

Anticoncepcionais, gravidez e beta-bloqueadores elevam os níveis de T4, sem que isso necessariamente signifique doença tireoidiana. Outros fatores que podem interferir são uso de hormônios tireoidianos, alteração congênita dos níveis de TBG, uso de salicilatos, diazepam e corticóides, desnutrição, patologias hepá-ticas ou renais, outras drogas e a presença de anticorpos anti-T4.É útil no diagnóstico do hiper- e do hipotireoidismo. Nos casos de hipotireoidismo primário, é a segunda alteração laboratorial a surgir. Após a elevação do TSH, ocorre a diminuição do T4, podendo o T3 ainda permanecer em níveis normais. Apenas nos estados mais avançados da doença ocorrerá diminuição do T3.

Tiroxina Livre (T4L)

A fração livre reflete o efeito metabólico do hormônio, sendo indicada para avaliação do hiper- e do hipotireoidismo, minimizando a influência das proteínas séricas. Torna-se, assim, mais valiosa do que a dosagem do T4 total, especialmente em grávidas ou em mulheres em uso de anticoncepcionais. É apontado como interferente o uso de hormônio exógeno, de drogas antitireoidianas e de beta-bloqueadores.

Triiodotironina (T3)

Útil no diagnóstico de hipertireoidismo. No hipotireoidismo, é a última a se alterar, podendo ainda permanecer normal mesmo com TSH elevado e T4 diminuído. Pode estar diminuída nas doenças graves em geral, no uso de beta-bloqueadores ou corticóides.

Triiodotironina Livre (T3L)

A grande indicação do T3L é o diagnóstico e o acompanhamento do paciente hipertireoidiano.
Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG)É a principal proteína carreadora dos hormônios tireoidianos. Seu aumento ou diminuição acarreta resposta paralela no T4 e T3 totais.São consideradas as causas mais comuns de aumento da TBG: gravidez, uso de estrógenos, hepatite aguda, salicilatos, diazepam, fenilbutazona e fatores congênitos.Síndrome nefrótica, andrógenos, corticóides, cirrose hepática, desnutrição e fatores congênitos são considerados as causas mais comuns de diminuição de TBG .

Tireoglobulina (TG)

Varia com o estado funcional da glândula e encontra-se elevada no hipertireoidismo, em tireoidites e em carcinomas da tireóide. Seu principal valor é no seguimento de carcinomas operados (especialmente papilífero, folicular e misto papilífero-folicular). Para isso, é fundamental a dosagem pré-operatória da tireoglobulina e do seu anticorpo, permitindo um acompanhamento da queda dos níveis de TG no pós-operatório. Se no pré-operatório os níveis de TG forem muito baixos, ou o anticorpo for positivo, o teste não terá importância no acompanhamento do caso específico.

Calcitonina

Sua dosagem é útil para o diagnóstico dos casos de carcinoma medular da tireóide, dos quais cerca de 10% é familiar e normalmente integra os componentes da neoplasia endócrina múltipla tipo II. Aproximadamente 30% dos carcinomas medulares da tireóide apresentam níveis basais normais. Por isso, é necessário o teste de estímulo com pentagastrina para o diagnóstico. A calcitonina pode estar elevada nos carcinomas pulmonar, de pâncreas e de mama, na insuficiência renal, anemia perniciosa, cirrose, síndrome de Zollinger-Ellison, gravidez a termo e recém-natos.

Anticorpos antitireoidianos

A pesquisa de anticorpos antireoidianos é também de grande importância nas doenças auto-imunes da tireóide. Os mais pesquisados são os anticorpos antitireoglobulina (anti-TIREO), antitireoperoxidase (anti-TPO) e anti-receptor do TSH (Trab).

Tireoidite

A tireoidite é um conjunto de doenças inflamatórias que afetam a glândula tireóide. Em alguns casos, o paciente sente dores, mas em outros são os sintomas básicos do hipertireoidismo ou do hipotireoidismo. As tireoidites são:

Tireoidite subaguda (ou tireoidite de Quervain): Não tem causa conhecida e resulta em um aumento doloroso da glândula e na liberação de grandes quantidades de hormônio no sangue.

Tireoidite pós-parto: Cerca de 5 a 10% das mulheres manifestam hipertireoidismo leve a moderado alguns meses após o parto. Nesses casos, o distúrbio costuma durar de um a dois meses e, freqüentemente, é seguido por vários meses de hipotireoidismo antes do organismo se normalizar espontaneamente. Entretanto, em alguns casos, a tireóide não se recupera, e o hipotireoidismo se torna permanente, sendo necessária a reposição hormonal ao longo da vida.

Tireoidite silenciosa: O hipertireoidismo transitório pode ser causado por uma tireoidite silenciosa, uma condição que parece semelhante à tireoidite pós-parto, mas não está relacionada à gestação e não é acompanhada de dor na glândula.

Tiroidite crônica (ou Tireoidite de Hashimoto): É uma moléstia auto-imune com a presença de auto-anticorpos que destroem o tecido tireoidiano. As manifestações da Tireoidite de Hashimoto são extremamente variáveis, podendo ser do tipo hipo, hiper ou eutireoidismo. O principal sintoma é a presença de um bócio indolor, que pode não aparecer no estágio avançado da doença.

Tiroidite fibrótica (ou Tireoidite de Riedel): Distúrbio fibro-inflamatório raro que pode causar hipotireoidismo. As lesões causadas pela tiroidite fibrótica podem piorar de forma lenta e progressiva se não forem tratadas. Em alguns casos, o tecido da tireóide pode ser totalmente destruído. Pacientes com este mal costumam sentir falta de ar, sensação de sufocamento e disfagia


Fonte: Departamento de Tireóideda Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

A inflamação dolorosa da tireóide é freqüente

Desde o século XIX os médicos europeus já notavam que, no início da primavera, com dias ensolarados, mas noites ainda muito frias, a tireóide poderia apresentar-se aumentada e muito dolorida - principalmente em mulheres jovens. O primeiro clínico a descrever este tipo de inflamação da glândula foi o médico suíço, Fritz De Quervain. Em sua homenagem este tipo de tireoidite recebeu o seu nome (Tireoidite de De Quervain).
Tanto no hemisfério norte como ao sul do Equador, a primavera é a estação do ano em que a natureza acorda do período invernal. Flores para todo o lado, abelhas trabalhadoras fazendo mel, os animais se preparando para a época da reprodução, enfim, tudo numa intensa atividade biológica. Mas nesta época do ano os agentes patogênicos para o homem, como bactérias e vírus também se tornam mais ativos, e aptos a invadir nosso organismo, causando sintomas e doenças. Acredita-se que a tireoidite aguda seja uma doença viral, isto é, o agente que causa a inflamação é um dos vírus comuns que nos trazem o resfriado, a gripe (influenza), a caxumba, a rubéola, o sarampo.

Quadro clínico da tireoidite aguda

Em quase 100% dos casos existe um período inicial em que a mulher (a doença é rara em homens) tem uma fase chamada de "gripal". Coriza com secreção clara e abundante, dor no corpo, uma fadiga imensa, pouca vontade se sair da cama, febre de baixa intensidade. Após alguns dias desta "gripe", a paciente nota um dor na região anterior do pescoço, logo abaixo da cartilagem chamada "pomo de Adão". É a tireóide que se inflama e aumenta de volume. Quase sempre toda a tireóide é atingida pelo processo viral, a dor passa a ser intensa e se irradia para a mastóide, osso do crânio logo atrás da orelha. A febre pode aumentar, mas o quadro mais típico é de uma fadiga intensa, dores corporais mal definidas, disfagia - dor à deglutição. Raramente surgem sinais de excesso de hormônios da tireóide na circulação causando o hipertireoidismo. Quando isto ocorre, a paciente tem taquicardia, perde peso, tem tremor de dedos, sente nervosismo, insônia e agitação.
A tireodite aguda, sem tratamento pode durar 2 a 4 meses, sempre com aumento da tireóide e dor na região do pescoço. Mais recentemente descreveu-se que o vírus HIV também pode atacar a tireóide produzindo uma tireoidite com características semelhantes.

Diagnóstico da tireoidite aguda

O diagnóstico é bastante fácil para o endocrinologista experiente. Primeiro porque a tireoidite aguda surge muito freqüentemente na primavera e começo do verão, atingindo praticamente somente mulheres. Exames podem confirmar que a tireóide está sendo atacada por vírus. É possível tentar saber quais são este vírus através de exames chamados "tipagem sorológica". Mas não irão adiantar nada no curso da doença e também não nos irão dar auxílio no tratamento. A tireóide "doente" não consegue captar o iodo (teste de iodo radioativo indica total ausência deste composto na glândula). A ultra-sonografia mostra uma tireóide "escura", inflamada, com grande quantidade de células "brancas" do sangue (linfócitos), tentando defender a glândula do ataque viral. O exame clássico é um exame de sangue chamado "hemossedimentação".

Tratamento da Tireoidite aguda

A primeira opção do médico é remover a dor e o inchaço da tireóide. Desde há muitos anos se usava doses elevadas de aspirina (salicilatos), que diminui a dor, atenua a inflamação e faz cessar as dores corporais e a fadiga (moleza). Alguns médicos preferem logo entrar com comprimidos de antiinflamatórios mais potentes tanto os chamados não-esteroides (diclofenaco, Tylenol) como a própria cortisona e seus derivados sintéticos como a prednisona. Os efeitos destes medicamentos são imediatos, levando a glândula tireóide a voltar ao tamanho normal em 2-3 semanas. A dor desaparece e a função da tireóide se restabelece.
As doses de remédio devem ser, progressivamente reduzidas com o passar das semanas até cessar a terapêutica. Todavia, em muitas mulheres, a retirada total de antiinflamatórios faz voltar a dor na tireóide, e o médico, volta a prescrever o medicamento. É possível que esta dependência do corticóide seja apenas uma reação psicossomática, mas o fato é que pequena minoria de mulheres tem que permanecer sob medicação por um ano ou mais desde a eclosão da moléstia.
É muito raro que a Tireoidite Aguda Viral se torne uma doença crônica ou que desperte a agressividade de nosso Sistema Imunitário, produzindo uma doença auto-imune. Em todo o caso se existe doença de tireóide familiar na paciente este aspecto deve ser cogitado. Deve-se também realizar exames periódicos da tireóide.

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Nódulo Tireóideo

1. Introdução:

Os nódulos tireóideos podem fazer parte de doenças não neoplásicas da
tireóide como o bócio colóide adenomatoso e as tireoidites, assim como de
doenças neoplásicas benignas e malignas. O grande dilema do clínico é
diferenciar os nódulos benignos dos malignos e selecionar os pacientes que
devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico.

2. Prevalência

A presença de nódulo tireóideo na população geral é um achado bastante
comum, principalmente no sexo feminino (aproximadamente 6 mulheres para cada
homem) e aumenta com a idade. Estudos ultra-sonográficos têm mostrado que 30
a 50% dos adultos assintomáticos apresentam nódulos denominados
incidentalomas.

3. História e exame físico

Aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico benigno:

• História familiar de tireoidite de Hashimoto.
• História familiar de nódulo tireóideo benigno.
• Sintomas de hipo ou hipertireoidismo.
• Nódulo de superfície lisa, elástico e móvel à deglutição

Aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico maligno:

• História de irradiação externa do pescoço, usualmente na infância.
• História familiar de câncer tireóideo.
• Nódulo endurecido, de superficie irregular e fixo à deglutição
• Presença de linfoadenopatia cervical.

4. Avaliação laboratorial

Os pacientes portadores de nódulos tireóideos geralmente apresentam função
tireóidea normal e a dosagem sérica de T4 livre e TSH estão normais.

O hipertireoidismo clínico (T3, T4 T4livre elevados e TSH baixo) ou subclínico
(T3, T4, T4 livre normais com TSH baixo) pode estar presente nos pacientes
portadores de adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico.

O hipotireoidismo clínico (T4 e T4 livre baixos e TSH elevado) e subclínico (T4
e T4 livre normais com TSH discretamente elevado) pode estar presente em
pacientes portadores de tireoidite crônica autoimune e os níveis de anticorpos antitireoideanos
(Ac anti-tireoglobulina e Ac anti-tireoperoxidase) frequentemente
estão elevados.

A dosagem de tireoglobulina sérica pode estar elevada, principalmente nos
pacientes que apresentam aumento do volume glandular.

5. Avaliação cintilográfica

A cintilografia e captação da tireóide com radioiodo ou tecnécio está indicado
na suspeita clínica e laboratorial de nódulo autônomo.
A maioria dos nódulos benignos são frios à cintilografia (hipocaptantes).
Nódulos hipercaptantes, também chamados de nódulos “quentes”, de regra, são
benignos e podem corresponder a adenoma folicular ou bócio colóide
adenomatoso. Por outro lado, os carcinomas de tireóide, normalmente se
apresentam “frios” à cintilografia. Portanto, a cintilografia não é útil para diferenciar
nódulos benignos de malignos, exceto se o nódulo for “quente”; nesse caso
podemos descartar malignidade.

6. Avaliação ultra-sonográfica:

Deve ser realizada rotineiramente com a finalidade de confirmar o diagnóstico
clínico, determinar se o nódulo é único ou múltiplo, verificar as características
macroscópicas do nódulo como contorno (regular ou irregular), ecogenicidade
(normal, aumentada ou diminuida) , presença ou não de áreas líquidas ou
calcificações. A presença de uma ou mais características acima pode direcionar o
raciocínio clínico para um provável nódulo benigno ou suspeito para malignidade.

Características sugestivas de benignidade: nódulo anecóico
(correspondente a cisto puro), nódulo isoecóico (ecogenicidade semelhante ao
do parênquima tireóideo normal, isto é com quantidade normal de células e
colóide) ou hiperecóico (ecogenicidade maior que o parênquima normal
representa maior quantidade de colóide em relação ao de células foliculares,
geralmente presente no bócio colóide), presença de halo hipoecóico periférico,
nódulo misto (semelhante a esponja).

Características suspeitas para malignidade: contorno irregular ou borrado,
nódulo hipoecóico (predomínio de células e colóide escasso ou ausente) e
presença de microcalcificações.

Classificação ultra-sonográfica dos nódulos:

Grau I (benigno): imagem anecóica arredondada, de contorno regular
compatível com cisto de tireóide.

Grau II (benigno): nódulo misto semelhante a uma esponja e imagens
nodulares sólidas com ecogenicidade normal (isoecóica) ou aumentada
(hiperecóica), podendo apresentar calcificações ou áreas líquidas são
sugestivas de bócio colóide adenomatoso ou adenoma folicular.

Grau III (indeterminado ou duvidoso): nódulo único de ecogenicidade normal
(isoecóica) inserida em glândula de volume e textura normais; nódulo de
ecogenicidade diminuida (hipoecóica), de contornos regulares, podendo
apresentar área liquida e cisto com componente sólido em sua parede.

Embora, a maioria desses nódulos sejam benignos, cerca de 10% desses
nódulos podem corresponder a carcinomas de tireóide.

Grau IV (suspeito para malignidade): nódulo sólido hipoecóico, de contornos
irregulares e com microcalcificações é considerado suspeito para malignidade
e sugestivo de carcinoma papilífero. Em mais de 50% dos casos, a citologia
aspirativa confirma a suspeita.

Os nódulos classificados ultra-sonograficamente como grau I e II são
considerados benignos e podem ser acompanhados clinicamente; os nódulos
grau III e IV devem ser submetidos à punção aspirativa por agulha fina
(PAAF), para exame citológico.

7. Avaliação citológica

A punção aspirativa por agulha fina é o método mais sensível para diferenciar
nódulos benignos de malignos.

Classificação citológica:

Grau I (benigno): A presença de agrupamentos de células foliculares, por
vezes em arranjo folicular, cromatina uniformemente distribuída acompanhada
de regular ou grande quantidade de colóide é sugestiva de bócio colóide
adenomatoso; o encontro de linfócitos em diferentes fases de maturação
acompanhado de células foliculares benignas ou células de Hürthle é
compatível com tiroidite crônica autoimune.

Grau II (indeterminado): grande quantidade de células em arranjo sólido ou
folicular, podendo apresentar discreta variação de volume nuclear, cromatina
regularmente distribuída, nucléolos por vezes proeminentes, colóide escasso
ou ausente, é encontrado em nódulos adenomatosos e nas neoplasias
foliculares. Apenas 15% desses casos podem corresponder a carcinoma de
tireóide.

Grau III (suspeito): Grande quantidade de células em arranjo sólido ou
folicular, variação do volume nuclear (anisocariose), cromatina irregularmente
distribuída, nucléolos proeminentes e colóide escasso ou ausente é
considerado suspeito para neoplasia maligna de tireóide.

Grau IV (maligno): Citologia compatível com carcinoma papilífero (mais
freqüente), carcinoma medular, carcinoma anaplásico.

8. Conduta nos nódulos de tireóide.

Exames laboratoriais: TSH e T4 livre, Anticorpo anti-TPO
Ultra-som cervical para determinar volume da tireóide, quantidade e
característica do(s) nódulo(s). Nódulos considerados benignos ao ultra-som
não necessitam obrigatoriamente serem submetidos à punção aspirativa por
agulha fina para estudo citológico e podem ser acompanhados clinicamente.
Nódulos classificados como grau III ou IV devem ser avaliados pelo exame
citológico.

Nódulos que apresentem citologia benigna, podem ser acompanhados
clinicamente: nódulos com citologia indeterminada e características ultrasonográficas
benignas também podem ser acompanhadas clinicamente.
Nódulos com citologia indeterminada e características ultra-sonográfica
suspeita e nódulos com citologia suspeita ou maligna devem ser
encaminhados para tratamento cirúrgico.

Problema na Tireóide associado à Disfunçào Erétil

Um homem que sofre de disfunção erétil pode, na verdade, apresentar algum tipo de problema nunca diagnosticado na tireóide. É o que indica um estudo publicado no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. De acordo com os pesquisadores, o hipotireoidismo (deficiência na produção de hormônios da tireóide) e o hipertireoidismo (excesso de funcionamento da tireóide) estão diretamente ligados à impotência sexual.
Os pesquisadores avaliaram 27 homens com hipertireoidismo, 44 com hipotireoidismo e 71 homens saudáveis. Os resultados mostraram que 79% dos homens com problema na tireóide tinham algum grau de disfunção erétil. Segundo os cientistas, depois de diagnosticar os problemas da glândula, é possível realizar um tratamento e reverter o quadro de disfunção erétil. No caso dos pacientes analisados, após o tratamento, apenas 30% continuaram com problemas de ereção.

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Problemas na tireóide comprometem gravidez

O sistema endócrino é uma das principais redes de comunicação do corpo e controla inúmeras funções. Os hormônios agem como coordenadores de jornalismo. Se algo vai mal com eles, a informação fica comprometida. Problemas com a glândula tireóide, por sua vez, podem interferir na capacidade de engravidar.

De acordo com a doutora Silvana Chedid, especialista em Medicina Reprodutiva, pode ocorrer de um problema relacionado à glândula tireóide afetar a fertilidade feminina. “Menstruação irregular e anovulação (falta de ovulação) são comuns em pacientes que sofrem de alguma disfunção da tireóide. Sem óvulos para serem fertilizados, a concepção se torna impossível. E isso pode acontecer tanto em produz hormônios demais ou de menos”.

Mesmo quem menstrua regularmente pode ter problemas de ovulação. “Às vezes, a paciente passa anos sem descobrir o que de fato a impede de engravidar”, diz a médica. “Além disso, algumas mulheres têm uma fase lútea muito curta, que é o tempo entre a ovulação e a menstruação. O normal é que esse período seja de 13 a 15 dias”.

Doutora Silvana afirma que muitos mecanismos em que a disfunção da tireóide interfere na gravidez ainda são desconhecidos, mas não há qualquer dúvida quanto à real interferência. “O hipotireoidismo pode causar um aumento de prolactina, hormônio produzido pela glândula pituitária que induz a produção de leite materno no pós-parto. O excesso de prolactina gera impacto negativo sobre a fertilidade, comprometendo os ciclos menstruais”.

A especialista diz que o hipotireoidismo também facilita a ocorrência de ovários policísticos em algumas mulheres, comprometendo a fertilidade em alguma medida que precisa ser investigada e tratada por uma equipe especializada em reprodução humana.

Fonte: Dra. Silvana Chedid, ginecologista especialista em Medicina Reprodutiva, diretora da clínica Chedid Grieco e chefe do setor de Reprodução Humana da Beneficência Portuguesa, em SP.