Paratireóide

A maioria dos indivíduos possui dois pares de glândulas paratireóides, localizadas posteriormente aos pólos superior e inferior da glândula tireóide. Elas são responsáveis pela secreção do hormônio paratireoidiano (PTH), que, posteriormente, é degradado nos tecidos periféricos, especialmente fígado e rins, produzindo os fragmentos aminoterminal e carboxiterminal. O fragmento aminoterminal tem uma meia-vida mais curta do que o carboxiterminal. Contudo, apenas a molécula intacta e o fragmento aminoterminal possuem atividade biológica.
A síntese e a liberação do PTH dependem dos níveis de cálcio ionizado: a hipercalcemia bloqueia e a hipocalcemia aumenta a secreção de PTH. A hipocalcemia prolongada da insuficiência renal crônica acarreta um hiperparatireoidismo secundário.

O PTH promove a conversão de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) em 1,25-diidroxivitamina D (1,25-diidroxicolecalciferol). Nos rins, o metabólito diidroxivitamina D estimula diretamente a captação intestinal de cálcio.
O PTH também promove a liberação de cálcio do osso, além de aumentar a reabsorção e diminuir a excreção renal de cálcio. Promove ainda a excreção de AMP cíclico, hidroxiprolina, sódio, potássio e bicarbonato, além de inibir a reabsorção de fosfato, aumentando a fosfatúria.

O aumento dos níveis séricos de PTH causa manifestações clínicas de hipercalcemia. Casos leves necessitam de monitoração laboratorial periódica, tanto sérica quanto urinária. Casos graves representam emergência endocrinológica, com risco de vida, necessitando de intervenção médica imediata. A secreção inadequada de PTH causa hipocalcemia, cujo diagnóstico e tratamento precoce também são vitais.
Hiperparatireoidismo
O hiperparatireoidismo (HPT) pode ser classificado como primário, secundário ou terciário. O HPT primário caracteriza-se por aumento de PTH, hipercalcemia, hipofosfatemia e hipercalciúria, e pode ser causado por hiperplasias, adenoma ou carcinoma das paratireóides.

O HPT secundário decorre geralmente de insuficiência renal crônica ou deficiência de vitamina D (por deficiência na ingestão ou resistência à sua ação), que, devido à hipocalcemia prolongada, gera um aumento compensatório do PTH. Laboratorialmente, os achados mais clássicos são hipocalcemia, hiperfosfatemia e aumento do PTH.
O HPT terciário surge em decorrência de um período prolongado de HPT secundário com o desenvolvimento de autonomia na secreção de PTH e conseqüente hipercalcemia.

No pseudo-hipoparatireoidismo, os baixos níveis de cálcio sérico disparam a secreção de PTH. Contudo, nem os rins nem os ossos respondem ao estímulo, devido a defeito nos receptores hormonais, resultando em hipocalcemia persistente, apesar do aumento de PTH.

O PTHrP (PTH-proteína relacionada) é uma molécula semelhante à fração aminoterminal do PTH. É secretada por tecidos neoplásicos, como o carcinoma de células escamosas do pulmão, gerando um pseudo-hiperparatireoidismo, com hipercalcemia grave e níveis baixos ou indetectáveis de PTH.

Níveis de PTH elevados também ocorrem em 80 a 90% dos pacientes com a síndrome de neoplasia endócrina múltipla familiar tipo I (MENS tipo I), em indivíduos que apresentam adenoma ou hiperplasia das paratireóides associados a tumores hipofisários e pancreáticos.

As manifestações clínicas de hipercalcemia são variadas e afetam principalmente o sistema nervoso central, os rins, o coração e o trato gastrointestinal. São comuns manifestações como depressão, alucinações, coma, diminuição da filtração glomerular, poliúria, nictúria, polidipsia, nefrolitíase, fadiga, anorexia, náuseas, dor abdominal, constipação e úlcera péptica, O aumento de enzimas pancreáticas pode levar à pancreatite. Podem ocorrer também dores ósseas, fraturas, osteíte fibrosa cística e precipitação de cálcio em tecidos moles como pulmões, rins, vasos sangüíneos, articulações e córnea.

Hipoparatireoidismo
Após cirurgias de adenoma ou hiperplasia de paratireóide, em pacientes com doença óssea avançada, podem ocorrer hipocalcemia severa e tetania. É o chamado fenômeno do osso faminto, decorrente da rápida mineralização óssea e conseqüente depleção do cálcio ionizado circulante. Essa condição é geralmente transitória.
Inúmeras drogas usadas em quimioterapia podem alterar a função das paratireóides, acarretando hipocalcemia, hipomagnesemia e diminuição do PTH.

O hipoparatireoidismo primário definitivo pode seguir-se à remoção cirúrgica das paratireóides ou à auto-imunidade.

A síndrome de Di George é uma patologia congênita rara, que cursa com deficiência de PTH, devido à aplasia das paratireóides e do timo. Geralmente, a deficiência neonatal de PTH provoca a morte por hipocalcemia grave e infecções persistentes.

O hipoparatireoidismo funcional com hipocalcemia é observado com freqüência em crianças, especialmente pré-termo e de baixo peso ao nascimento. Isso é atribuído a uma imaturidade temporária ou à não-responsividade das glândulas paratireóides aos baixos níveis de cálcio por várias horas após o nascimento.

A secreção fetal de PTH pode ser inibida in utero em resposta à hipercalcemia materna.
O termo pseudo-hipoparatireoidismo é utilizado para casos de resistência à ação do PTH nos tecidos alvos, cursando com hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperplasia de paratireóides. Clinicamente, caracteriza-se por baixa estatura, obesidade, face redonda e 4o e 5o metacarpianos curtos. Essa síndrome é conhecida como osteodistrofia hereditária de Albright.

O hipoparatireoidismo idiopático abrange inúmeras desordens. O início da doença pode ocorrer na infância precoce ou mais tardiamente. Embora tenha sido relatada a presença de anticorpos circulantes, a etiologia ainda não está claramente definida.

Ocorrem ainda defeitos de liberação e de atividade do PTH, devido a vários outros fatores, como a diminuição de magnésio sérico, que impede a liberação do PTH e diminui seu efeito hipercalcêmico. Pacientes desnutridos como os alcoólatras têm tendência a hipomagnesemia.

As manifestações clínicas dependerão da intensidade e da duração da hipocalcemia. A hipocalcemia crônica pode ser assintomática, desenvolver sintomas precocemente ou apresentar doenças dermatológicas, como monilíase e psoríase. Os sintomas encontrados mais freqüentemente são irritabilidade neuromuscular, tetania, fraqueza muscular, laringoespasmo, broncoespasmo, manifestações psiquiátricas (ansiedade, irritabilidade e demência), arritmias, hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva, catarata, fadiga, dores ou espasmos musculares. São comuns calcificações ectópicas.

Paratormônio (PTH) - Molécula Intacta
É útil no diagnóstico diferencial das hipercalcemias: hiperparatireoidismo primário, hiperparatireoidismo secundário (na insuficiência renal crônica) e hipercalcemias das doenças malignas. A dosagem de PTH deve ser incluída na rotina de investigação de litíase renal, devido à possibilidade de diagnosticar hiperparatireoidismo.
No hipoparatireoidismo, os níveis de cálcio encontram-se baixos, com PTH em níveis baixos ou indetectáveis. O hipoparatireoidismo transitório ou permanente pode ocorrer no pós-operatório de cirurgias da tireóide.



PTH-RP (Paratormônio - Proteína Relacionada)
É secretado principalmente por tumores malignos. O PTH-rp tem uma estrutura semelhante ao PTH e é útil no diagnóstico diferencial do hiperparatireoidismo primário e das hipercalcemias malignas. Não se eleva na insuficiência renal crônica.



Osteocalcina
A osteocalcina é uma proteína sintetizada pelos osteoblastos. É encontrada na matriz óssea, no tecido dentário e no sangue. Como sua função se relaciona à ligação do cálcio à matriz óssea, é utilizada como um marcador bioquímico da formação óssea. Sua concentração sérica reflete a atividade dos osteoblastos maduros e representa uma pequena percentagem da parcela sintetizada pelos osteoblastos, uma vez que a maior parte dessa fração está ligada à hidroxiapatita na matriz óssea.

Os níveis séricos variam de acordo com o sexo, a idade e o horário de coleta da amostra. Concentrações elevadas são encontra das na infância e na puberdade, com pico durante o estirão da puberdade e declínio na fase adulta. Nas mulheres após a menopausa, os níveis séricos tendem a se elevar.

A dosagem da osteocalcina está indicada na investigação das doenças ósseas, como osteoporose pós-menopausa, hiperparatireoidismo e doença de Paget, que cursam com níveis elevados. Também se encontra aumentada em pacientes com fraturas que necessitem de redução aberta, com inserção de pinos e nos casos de metástases ósseas não-tratadas. Níveis diminuídos são encontrados em pacientes em uso crônico de glicocorticóides, na osteoporose senil e no hiperparatireoidismo.

A reconhecida variação dos níveis de osteocalcina, relacionada à instabilidade após a coleta, determina cuidados especiais na coleta e no armazenamento das amostras.

AMPc
A maior parte do AMPc encontrado na urina provém da ação do paratormônio (PTH) nos túbulos renais. A dosagem é importante para o diagnóstico do hiperparatireoidismo primário. Atenção especial deve ser dada à possibilidade de resultados falso-positivos em pacientes com hipercalcemia tumoral, pelo estímulo realizado pelo peptídeo PTH-rp. Portanto, no diagnóstico diferencial de hipercalcemia, sua dosagem tem muito pouco interesse.