Campanha Contra Carência de Iodo

A deficiência crônica do iodo é um grave problema de saúde pública. Portanto, o Departamento de Tireóide da SBEM lança a campanha contra carência dessa substância. O iodo é um componente essencial do hormônio tireoidiano e sua falta pode ocasionar bócio e até mesmo hipotireoidismo.

Em todo o mundo, aproximadamente 2 bilhões de pessoas estão sujeitas às moléstias associadas à carência do Iodo. Mesmo com campanhas de erradicação da carência de iodo, ainda hoje, 15% da população mundial têm nutrição inadequada em relação a esse nutriente.

No Brasil, a iodação do sal tem sido realizada desde 1953. A legislação atual do Ministério da Saúde estabelece que todo o sal comercial tem que receber uma suplementação de pelo menos 40 miligramas de iodo por quilo de cloreto de sódio (sal de cozinha).

A deficiência crônica de iodo pode provocar diversos problemas de saúde. Em fetos, a falta da substância pode provocar anomalias congênitas, surdo-mudez, aumento da mortalidade perinatal e cretinismo endêmico. No recém-nascido, bócio neonatal, hipotireoidismo neonatal, retardo mental endêmico e aumento da suscetibilidade da tireóide à radiação nuclear.

Crianças e adolescentes podem sofrer de retardo do desenvolvimento físico. Esses jovens, bem como os adultos, também podem ter bócio, hipotireoidismo e aumento da suscetibilidade da tireóide à radiação nuclear.

Dentre esses, a doença mais devastadora é o cretinismo, caracterizado por um grave retardo mental, decorrente da falta de hormônio tireoideano no período critico de desenvolvimento fetal e nos primeiros meses após o nascimento.

A recomendação diária de ingestão de iodo varia conforme a idade e condições de gestação e amamentação.

* Recem nascidos e crianças - 90-120 µg/dia

* Idade escolar e adolecencia - 120-150 µg/dia

* Adulto - 150 µg/dia

* Gravidez e lactação - 200-300 µg/dia


(recomemdacao: ICCIDD, WHO e UNICEF)


FONTE: Departamento de Tireóide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Novos Parâmetros de Diagnóstico para o Câncer de Tireóide

Durante a plenária Worldwide View of Thyroid Cancer, no primeiro dia da programação científica do ICE 2008, em 9 de novembro, o professor da Universidade Federal de São Paulo, Dr. Rui Maciel, apresentou uma análise com estatísticas globais sobre a incidência do câncer de tireóide, a partir de dados específicos de países dos cinco continentes.

Uma das principais conclusões decorrentes dos estudos conduzidos pelo pesquisador brasileiro é a necessidade de novas práticas e novos instrumentos para um diagnóstico mais apurado dos tumores do câncer endocrinológico mais comum – o da tireóide – em busca de um tratamento mais eficaz.
Os números apresentados comprovam que a ocorrência de carcinoma de tireóide está aumentando em todo mundo. O consenso da Grã-Bretanha, que é diferente do americano, do europeu, do brasileiro e de outros
consensos mundiais, poderia ser mais adequado para a condução dos casos.

Diferenciar os Casos Mais Graves

Refletir sobre tais dados significa deparar-se com um enorme desafio para os especialistas em câncer de tireóide, declarou o Dr. Rui Maciel: “Agora nós temos muito mais casos do que tínhamos no passado. A maior parte são casos simples que não precisavam de uma investigação tão importante. Temos que descobrir novos métodos para detectar os tumores mais graves, pois somente com o ultra-som não dá para descobrir”, explica.

O Dr. Maciel defendeu a necessidade de diferenciar os casos mais graves, pois “não dá para operar todo o mundo”, afirma, lembrando que há situações em que os pacientes podem conviver 50 anos com um tipo de câncer sem acontecer nada.

FONTE: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia por Cintia Salomão Castro

Departamento de Tireóide Disponibiliza Vídeos Científicos

Lançado em maio, durante o 13º Encontro Brasileiro de Tireóide, o site do Departamento de Tireóide da SBEM tem um espaço aberto para divulgação de vídeos. Para inaugurar está área foram disponibilizados 25 vídeos com apresentações na íntegra de atividade do curso Pré-congresso e da abertura do EBT, que este ano aconteceu em Campinas.

Dentre as apresentações disponíveis está uma palstra do Dr. Rui Maciel a respeito da "Elaboração e submissão de um projeto científico: como obter recursos para financiar a pesquisa". Alguns dos outros vídeos são:
•Guia Anatômico do Pescoço - Volume da tireóide na criança e no adulto - Dra. Claucia Duarte
•Princípios Físicos da Ultra-sonografia da Tireóide / Doppler Colorido - Interpretação ultra-sonográfica das imagens incluindo a terminologia básica - Dr. Bernardo Fonseca
•Aspectos Ultra-sonográficos da Tireóide no hipotiroidismo e no hipertiroidismo - Dr. Eduardo Lorena
•Avaliação do Hipo e Hipertiroidismo com Doppler Colorido - Dr. Bernardo Fonseca
•Avaliação Ultra-sonográfica dos nódulos tireóideos - Doppler Colorido - Dr. Eduardo Tomimori
•Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultra-sonografia - Dra. Rosalinda Camargo
•Avaliação ultra-sonográfica cervical no planejamento cirúrgico do paciente com carcinoma bem diferenciado da tireóide - Dr. Nilton Herter
•Injeção percutânea de etanol guiada pela ultra-sonografia no tratamento dos nódulos tireóideos - Dra. Elizabeth Xavier Bianchini
•O uso da ultra-sonografia no consultório e ambulatório de tireóide - Dra. Maria Inez França
•Apresentação de casos clínicos com a presença dos pacientes - exames ultra-sonográficos ao vivo com projeção das imagens
•Como avaliar a expressão de proteínas - Dra. Maria Tereza Nunes
•PCR - Prática em tempo real - Dra. Érika Lia Brunetto Ract

Para assistí-los, acesse: http://www.tireoide.org.br/galerias/8/

ANS Determina que Planos de Saúde Cubram Tratamento com TSH Recombinante*

A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) publicou recentemente um esclarecimento sobre o novo Rol de Procedimentos publicado na resolução RN n. 167/08, ordenando que os Planos e Seguradoras de Saúde forneçam cobertura de alguns medicamentos, dentre eles, o TSH Recombinante no acompanhamento e tratamento do paciente com Câncer Diferenciado de Tireóide.
Dr. Hans Graf, chefe da Unidade de Tireóide do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Serviço de Endocrinologia e Metabologia (SEMPR) e presidente eleito da Latin American Thyroid Society (LATS), afirma que essa resolução traz um grande benefício para os pacientes portadortes de CDT. “Com o TSH Recombinante, o paciente mantém uma melhor qualidade de vida durante o tratamento”, afirma o médico. Ele espera que no futuro, isto possa se estender, aos pacientes que necessitam do Sistema Único de Saúde.
O esclarecimento sobre o novo Rol de Procedimentos pode ser lido no site da ANS.

O Que é o TSH Recombinante?

No seguimento do paciente com Câncer de Tireóide, após a Tireoidectomia Total (TT) e Ablação de Remanescentes Tireoideanos (ART) com iodo-131 I (iodo radioativo) utiliza-se a dosagem de Tireoglobulina (TG), como o marcador tumoral ideal . Após cerca de 9 a 12 meses do procedimento inicial (TT + ART), os níveis da TG estimulada, associado ao emprego de imagens como Ultra-sonografia (US) cervical e Pesquisa de Corpo Inteiro, PCI, com iodo-131 I, podem informar que o paciente está potencialmente curado da sua doença.
Para que possam ser realizados os exames (TG estimulada e PCI), é necessário que o paciente esteja com os níveis de TSH (Hormônio estimulante da tireóide) elevados. Neste momento, a não elevação dos níveis da Tireoglobulina, que se mantêm indetectáveis.

Consultoria: Dr. Hans Graf

Sindrome Metabólica

Definição
Embora existam diferentes critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica (OMS, NCP, EGIR), esta é de uma forma geral caracterizada por vários dos seguintes achados:

Obesidade, definida por um grande perímetro abdominal (cintura)
Hipertensão arterial

Hiperglicemia - níveis elevados de açúcar no sangue
Aumento dos níveis de triglicerídeos - um tipo de gordura no sangue
Dislipidemia - diminuição do HDL, o colesterol “bom”
Microalbuminúria - perda de albumina na urina


Fisiopatologia

As causas do desenvolvimento da síndrome metabólica são complexas e não se encontram ainda completamente esclarecidas. Um rastreio dos factores iniciais numa grande proporção dos doentes aponta para que uma dieta desequilibrada, aliada a um estilo de vida sedentário, sejam os principais factores de risco para o desenvolvimento da síndrome.

Todos os “sintomas” encontram-se estritamente relacionados. Uma má dieta e o sedentarismo frequentemente levam, por um lado, a um aumento dos níveis de colesterol que se deposita na parede dos vasos, uma condição designada aterosclerose; e por outro a obesidade. A obesidade encontra-se intimamente relacionada com um aumento da resistência periférica à insulina, que leva a hiperglicemia e pode evoluir para diabetes tipo 2, além de aumentar o nível de triglicerídeos e de colesterol em circulação. A hiperglicemia, e outras alterações típicas da diabetes vão causar dano adicional à parede das artérias e veias, potenciando a aterosclerose na crescente obstrução dos vasos, que irá condicionar um aumento da pressão sanguínea (hipertensão) ou um agravamento desta.

Vários outros mecanismos encontram-se também envolvidos neste processo complexo, que embora possa evoluir de formas diversas, condiciona sempre um aumento do risco de doença cardiovascular, como enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral, além de várias outras complicações, como insuficiência renal, cataratas, etc.


Tratamento
O principal e mais eficaz “tratamento” para a síndrome metabólica e complicações associadas passa por uma importante mudança nos hábitos de vida, nomeadamente uma alimentação mais saudável e prática de exercício físico regular com perda do excesso de peso, e deixar de fumar. Como os factores encontram-se interligados, a melhoria de um dos aspectos da síndrome metabólica pode levar a uma melhoria global de todo o quadro clínico.

Tratamento farmacológico pode ser necessário para controlar a hipertensão e os níveis de colesterol, sendo também corrente a utilização de ácido acetilsalicílico para evitar o risco de coagulação e trombose.

Síndrome Metabólica: Tireóide, Diabetes e Obesidade

No dia 29 de novembro de 2008, em São Paulo, a Regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM/SP) promove o curso Atualização em Endocrinologia para o Clínico sobre Síndrome Metabólica: Tireóide, Diabetes e Obesidade.

“Hipertensão arterial, resistência à insulina, disglicemia, dislipidemia, inflamação vascular e estado protrombótico são consideradas seqüelas da gordura abdominal e caracterizam a Síndrome Metabólica”, explica o Dr. Roberto Raduan, presidente da SBCM/SP.

É possível prevenir, ou retardar, o desenvolvimento da Síndrome Metabólica através da adoção de um estilo de vida saudável, que deve incluir dieta equilibrada, atividade física regular e acompanhamento médico para controlar outros aspectos da saúde, como pressão arterial e níveis de açúcar e gorduras no sangue.

É importante que o Clínico Geral esteja preparado para reconhecer e tratar a Síndrome Metabólica porque seu papel vem se tornando cada vez mais importante e abrangente. Cabe a este profissional avaliar o paciente como um todo, fazer o diagnóstico, orientar e acompanhar o tratamento. Se necessário, encaminhar a um especialista, mas muitas vezes é o único médico ao qual o paciente tem acesso.

O acompanhamento de nutricionista, psicólogo, educador físico e outros profissionais da saúde também é importante para o sucesso do tratamento. Apesar da maioria dos serviços de saúde reconhecer a importância do tratamento multiprofissional, na prática, poucos o oferecem, até por limitações financeiras. Diante disso, fica nas mãos do Clínico Geral a orientação psicológica e nutricional, além do atendimento médico propriamente dito.

Dirigido a todos os profissionais da saúde, o curso englobará o manejo dos nódulos tireoidianos na prática clínica; o Hipo e Hipertireoidismo Subclínico; o tratamento farmacológico da obesidade e da síndrome metabólica; a hipertensão arterial sistêmica; as novas drogas para tratamento do Diabetes tipo 2; e a insulinoterapia no Diabetes tipo 2.

O valor da inscrição é R$ 100 e as vagas são limitadas. As inscrições encerram-se em 18 de novembro de 2008. Informações no site www.clinicamedicaonline.com.br.

Curso Atualização em Endocrinologia para o Clínico sobre Síndrome Metabólica: Tireóide, Diabetes e Obesidade
Data: 29 de novembro de 2008 (sábado)
Local: Bourbon Convention Center (Av. Ibirapuera, 2.927), São Paulo (SP)
Realização: Regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Coordenador: Dr. Roberto Raduan
Valor da inscrição: R$ 100
Informações: www.clinicamedicaonline.com.br
Vagas limitadas

Fonte: Paran@shop

Chammas

Chammas é a classificação dada a nódulos de pescoço, geralmente concentrados na tireoide. Dependendo de sua classificação, define nódulos propensos a malignidade (carcinoma) a partir do nível 2 o nodulo deve ser investigado.
Antigamente, chamado de Lagalla, a classificação ajuda nas investigações do câncer de cabeça/pescoço, mas pode ser utilizado em outros nódulos encontrados no corpo.


Fonte: Wikipedia

Meio Coração e uma vida inteira pela frente





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TESTE DO PEZINHO


A Importância do "Teste do Pezinho" para a saúde do Recém Nascido


Em 2001 o Ministério da Saúde criou o "Programa Nacional de Triagem Neontal" visando, progressivamente, atender os 3,5 milhões de recém nascidos em todo o Brasil, diagnosticando a falta de função da tiróide (HIPOTIROIDISMO) e moléstia chamada Fenilcetonuria.

Sabemos que 1 em cada 3000 - 4000 crianças recém nascidas podem apresentar estas anomalias genéticas.

Para que o Programa Nacional pudesse funcionar criou-se, em cada Estado, um Serviço de Referência, responsável pelos recém nascidos daquele Estado, constituído por um coordenador, Médico Endocrinologista, Psicóloga e Assistente Social.

Esta equipe é responsável pela logística do Programa, isto é, todo recém nascido tem que se submeter ao "Teste do Pezinho" entre o 3o. e 7o. dia do nascimento. Se o Teste do Pezinho mostrar-se alterado a Assistente Social localiza a mãe e pede para que a criança volte ao Posto de Saúde para exames confirmatórios.

Logo após estes exames, no caso de ser confirmado o diagnóstico HIPOTIROIDISMO, a criança é medicada com 1 comprimido de TIROXINA (hormônio da tiróide) por dia, pela manhã.

Todos os exames, testes, consultas e remédios são cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No caso da criança apresentar diagnóstico de fenilcetonuria dieta apropriada é introduzida e aconselhamento nutricional é fornecido. Admite-se que a criança, de forma IDEAL, deveria iniciar o tratamento antes de decorridos30 dias do nascimento.

No caso de haver retardo da administração de TIROXINA a criança pode ficar com grau variável de RETARDO MENTAL IRREVERCÍVEL constituindo ÔNUS para a família (escola especial, tratamento neurológico, etc.) e para a sociedade em geral (não consegue integrar-se ao meio social).No momento cerca de 2,0 milhões de crianças recém nascidas são, realmente, rastreadas no Programa.

Calcula-se que 1.5 milhões de recém nascidos não FAZEM o Teste do Pezinho. Esta situação pode melhorar e mito se a MÍDIA divulgar o fato de que todo recém nascido deve procurar o Posto de Saúde ou o Hospital local para realizar o Teste do Pezinho.

Nosso grupo elaborou uma CARTILHA que descreve, em linguagem simples como é o teste e o que ocorre após os exames que confirmam o HIPOTIROIDISMO. Esta CARTILHA foi distribuída a todos os Serviços de Referência em 28 Estados.

País vence dificuldades de logística e avança no"Teste do Pezinho"


Durante um período de menos de três anos, o Brasil - que protegia apenas 24,2% dos seus recém-nascidos contra as gravíssimas conseqüências do hipotiroidismo - passou a proteger 89% dessas crianças.

Mas isso significa que cerca de 1,5 milhão de bebês ainda não passam pela triagem neonatal que pode diagnosticar e amenizar o futuro retardo mental e neurológico causado pelo hipotiroidismo congênito.

A informação será apresentada nesta quinta-feira, dia 24, às 11h, no 5o. andar do prédio do Instituto Central do Hospital das Clínicas, pelo Dr. Geraldo Medeiros-Neto, professor de endocrinologia da Faculdade de Medicina da USP, um dos grandes batalhadores brasileiros pela disseminação do chamado "Teste do Pezinho" em recém-nascidos, destinado à detecção de doenças congênitas.

O Prof. Geraldo Medeiros lançou o livro - Hipotireoidismo Congênito no Brasil - Como era, como estamos e para onde vamos!, baseado no Seminário sobre Hipotireoidismo Congênito realizado em agosto de 2003 pelo Instituto da Tiróide, que ele preside, com o apoio da Sociedade Brasileira de Endocrinolgia e Metabologia / Departamento da Tireóide da SBEM, e da Sociedade Brasileira de Triagem Neonatal, e patrocínio do Aché Laboratórios Farmacêuticos.A meta do PNTN - Programa Nacional de Triagem Neonatal, do Ministério da Saúde, é detectar o maior número possível de doenças congênitas e atender 100% dos recém-nascidos brasileiros. Por enquanto, a grande maioria dos Estados só venceu a Fase I do PNTN, que objetiva diagnosticar a Fenilcetonúria e o Hipotireoidismo Congênito.

As fases seguintes prevêem diagnósticos de doenças como anemia falciforme, fibrose cística e outras. O grande problema, segundo o Dr. Geraldo Medeiros, é o de logística, uma vez que cada uma dessas doenças congênitas tem prazo para detecção e início de tratamento.

O primeiro teste para detecção de hipotireoidismo, por exemplo, precisa ser feito entre o terceiro e o sétimo dia de vida do bebê, e o tratamento precisa começar no máximo ao redor de um mês. "Você imagina que a mãe volta para casa com o bebê, às vezes em um barco, como na Amazônia, e a criança precisa passar pelo testes a´te quatro dias depois.

Além disso, precisa fazer um segundo teste confirmatório e, em caso da doença, com um mês de idade, precisa passar a ingerir um comprimido diário (tiroxina) e visitar o médico pelo menos cinco vezes por ano, nos 12 meses iniciais", explica o presidente do Instituto da Tiróide.A luta pra ampliar a faixa de recém-nascidos assistidos pelo PNTN envolve soluções criativas de entidades como a da APAE-SP, por exemplo, que mobilizou um veículo que leva profissionais de saúde para percorrer uma um os cartórios de registro de nascimento da Capital checando se os recém-nascidos estão passando pelo "Teste do Pezinho".

Em todas essas iniciativas é entregue um exemplar da Cartilha do Hipotireoidismo Congênito, trabalho conjunto do Instituto da Tireóide, com apoio, do Ache Laboratórios, com a equipe do Ambulatório de Hipotireoidismo Congênito do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.


O que podemos fazer? Alertar a população para a importância do "Teste do Pezinho".


"NÃO DEIXE DE LEVAR A CRIANÇA RECÉM-NASCIDA PARA FAZER O TESTE DO PEZINHO".

"A CRIANÇA QUE NÃO FAZ O TESTE DO PEZINHO CORRE RISO DE FICAR COM PROBLEMAS CEREBRAIS".

"O TESTE DO PEZINHO PROTEGE A CRIANÇA RECÉM-NASCIDA DE DOENÇAS SÉRIAS, FACILMENTE CORRIGÍVEIS."


Prof. Geraldo Medeiros-Neto


Fonte: Indatir

A TIREÓIDE E GESTAÇÃO

Durante a gestação e o pós parto, as mulheres estão propensas a várias disfunções na glândula tiroidea.

HIPERTIROIDISMO

Hipertiroidismo Transitório Gestacional: Acomete de 2 a 3% das gestantes. Transitoriamente a mulher aumenta a secreção de hormônios tiroidianos, pois sua tiróide está sendo estimulada por elevados níveis de um hormônio produzido pela placenta b hCG (gonadotrofina coriônica humana). Os altos níveis de b hCG, além de provocar hipertiroidismo), também provocam a hiperemese gravídica (náuseas e vômitos exagerados). Acomete gestantes no final do primeiro trimestre (entre a 6a. e 16a. semanas gestacionais). Exame de sangue mostra T4 livre e b hCG altos. Regride espontaneamente.

Tratamento: Nem sempre a mulher apresentará manifestação clínica. Sintomas sugestivos de hipertiroidismo são encontrados em 50% das mulheres. Na maioria dos casos não é necessário tratamento. Em alguns casos é necessário tratar com drogas b-bloqueadoras (pindolol) ou até com drogas anti-tiroidianas, preferencialmente propiltiuracil (PTU). Revomenda-se não ultrapassar 300-400 mg de PTU por dia.

Hipertiroidismo Auto Imune (Doença de Graves): A mulher pode ter a doença antes de engravidar ou desenvolvê-la durante a gestação ou no período pós parto. No primeiro caso, o hipertiroidismo pré gestacional pode melhorar ou piorar com a gestação. O mais comumente observado é uma exacerbação do hipertiroidismo no primeiro trimestre de gestação, seguido de uma melhora nos 2o. e 3o. trimestres; e uma nova exacerbação no pós parto. Mulheres com hipertiroidismo mal controlado apresentam maior dificuldade para engravidar e maior chance de aborto. Freqüentemente, é difícil de se fazer o diagnóstico de hipertiroidismo desenvolvido ao longo da gravidez porque muitos sintomas são comuns em mulheres grávidas com função tiroidea normal e hipertiroideas: fadiga, palpitação, ansiedade, sudorese e intolerância ao calor. Suspeita-se de hipertiroidismo, nas gestantes que não ganham peso ou até emagrecem, apesar de aumento de apetite e de ingesta alimentar. Hiperemese gravídica com perda de peso, devem ser considerados indícios de hipertiroidismo. O controle adequado do hipertiroidismo é de fundamental importância para evitar complicações para o feto e para a mãe. Complicações obstétricas que podem ocorrer quando há controle inadequado do hipertiroidismo incluem: pré-eclâmpsia, má formações fetais, parto prematuro e fetos nascidos com baixo peso.

Tratamento: Tanto na gravidez quanto na lactação (pós parto), a primeira escolha é o propiltiuracil, na menor dose capaz de deixar os hormônios tiroidianos dentro do normal, ou seja, T4 livre próximo do limite superior da normalidade. A radioiodoterapia não é uma boa opção e a cirurgia é reservada para as pacientes que não puderam ter o hipertiroidismo controlado pelo propiltiuracil. Se for preciso realizar cirurgia (tiroidectomia), esta deve ser feita a partir do segundo trimestre de gestação.

HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo Auto Imune ( Tiroidite de Hashimoto ): Aconselha-se que toda mulher dose seus hormônios tiroidianos logo ao saber que está grávida, e repita a avaliação a cada 2 ou 3 meses durante a gestação. O aparecimento do hipotiroidismo durante a gestação e o pós parto é freqüente; acomete de 2 a 4% das mulheres. Mulheres que já apresentam Tiroidite de Hashimoto antes de engravidar também devem dosar seus hormônios a cada 2-3 meses. Geralmente é necessário aumentar a dose da levotiroxina durante a gestação; o aumento médio necessário é de 50% da dose pré gravídica. É de vital importância que grávidas com hipotiroidismo estejam adequadamente tratadas (dose correta da levotiroxina = T4 livre e TSH normais no sangue) para que a gestação transcorra sem intercorrências e para o bebê nascer saudável. Mesmo quando o hipotiroidismo materno é extremamente leve (hipotiroidismo subclínico), especialmente no primeiro trimestre gestacional, observa-se nestas crianças maior incidência de desenvolvimento neurológico e intelectual prejudicado. Tratamento: Comprimidos de levotiroxina, na dose que mantenha T4 livre e TSH no sangue normais. Outras causas de hipotiroidismo:Alterações genéticas da tiróide, hipotiroidismo pós radioiodoterapia... O tratamento é o mesmo, com comprimidos de levotiroxina.

NÓDULOS DE TIRÓIDE

A gestação é fator de risco para o aparecimento de novos nódulos e o crescimento de nódulos antigos. Contudo, gravidez não é fator de risco para malignidade; ou seja, não há tendência de antigos nódulos benignos se tornarem malignos e nem é observada incidência maior de nódulos malignos em gestantes comparativamente a mulheres não grávidas. Conduta frente a um nódulo na gestante: Primeiramente deve ser realizada a biópsia aspirativa por agulha fina. Caso seja detectado um nódulo maligno no início da gestação, pode-se operar a partir do 2o. trimestre. Caso o diagnóstico se realize mais perto do fim da gestação, deve-se aguardar para indicar cirurgia após o parto. Não há piora do prognóstico do câncer de tiróide, ao se aguardar algum tempo pela cirurgia.

PROBLEMAS TIROIDIANOS NO PÓS PARTO

Tiroidite Pós Parto: Geralmente apresenta três fases. A primeira fase é de hipertiroidismo, quando devido a inflamação da tiróide, há liberação de hormônio tiroidiano para a circulação sangüínea. A mulher puérpera pode não apresentar quaisquer sintomas. Comumente aparece entre o 2o. e 3o. meses pós parto. A segunda fase pode existir ou não, é quando os níveis de hormônios tiroidianos no sangue estão normais. A partir do 3o. - 4o. mês pós parto o hipotiroidismo pode se desenvolver. Ele poderá ser transitório ou permanente.

Tiroidite de Hashimoto. Após o parto, há uma redução paulatina da dose de levotiroxina (que precisou ser aumentada durante a gestação) até a dose pré gravídica.

Hipertiroidismo: Doença de Graves. Após o parto, o hipertiroidismo tende a se exacerbar. Caso a mulher esteja amamentando, a dose de propiltiuracil deve ser a menor possível (de preferência até 300-400 mg/dia) para que a paciente fique com poucos ou nenhum sintoma de tireotoxicose e seus hormônios tiroidianos no sangue estejam em valores normais.

Fonte: Indatir

Exames para Detecção do Gene RET pelo SUS

Estima-se que 10% da população desenvolverão um nódulo palpável de tireóide durante a vida. Depois que a ultra-sonografia cervical passou a ser feita com mais freqüência, o número de diagnósticos aumentou significativamente. Isso se deve ao acesso facilitado ao Sistema Único de Saúde e a melhores meios de diagnóstico. Além do ultra-som, também é feita a citologia, realizada em material coletado através de punção do nódulo com agulha fina.
Cerca de 10% dos cânceres de tireóide são carcinomas medulares. Se for considerada a elevada prevalência de nódulos diagnosticados por ultra-sonografia ou por palpação, há uma quantidade considerável de nódulos suspeitos de carcinoma medular na população brasileira. Isso tem feito algumas sociedades médicas incluírem exames de rastreamento de carcinoma medular na rotina de investigação de todos os nódulos da tiróide.
Por isso, o Departamento de Tireóide da SBEM lançou uma campanha pela inclusão da análise molecular do gene RET, em pacientes com carcinoma medular e em seus familiares, pelo SUS. A demonstração de que a maioria dos pacientes com as formas hereditárias de carcinoma medular de tireóide (CMT) e uma parte dos CMT esporádicos apresenta mutações no proto-oncogene RET, tornou possível a utilização deste gene como teste diagnóstico de rastreamento.
A procura dessas mutações requer apenas a coleta de uma amostra de sangue e com relação custo-benefício menor do que os rastreamentos bioquímicos. Pode ser realizado independentemente da idade, até mesmo após o nascimento. O objetivo da campanha é que se compreenda a importância de tal exame e sua realização seja autorizada através do Sistema Único de Saúde particularmente para os portadores de CMT e seus familiares.


Fonte: Departamento de Tireóideda Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH)

Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH)
É muito útil no diagnóstico do hipotireoidismo primário, sendo o primeiro a se alterar. Na fase inicial da doença, apenas o TSH se encontra elevado, enquanto os níveis séricos do T3 e T4 permanecem normais. Com a introdução de ensaios ultra-sensíveis, a dosagem de TSH tornou-se valiosa para a detecção do hipertireoidismo, substituindo em muitos casos a prova do TRH.
Tiroxina (T4)
Anticoncepcionais, gravidez e beta-bloqueadores elevam os níveis de T4, sem que isso necessariamente signifique doença tireoidiana. Outros fatores que podem interferir são uso de hormônios tireoidianos, alteração congênita dos níveis de TBG, uso de salicilatos, diazepam e corticóides, desnutrição, patologias hepá-ticas ou renais, outras drogas e a presença de anticorpos anti-T4.É útil no diagnóstico do hiper- e do hipotireoidismo. Nos casos de hipotireoidismo primário, é a segunda alteração laboratorial a surgir. Após a elevação do TSH, ocorre a diminuição do T4, podendo o T3 ainda permanecer em níveis normais. Apenas nos estados mais avançados da doença ocorrerá diminuição do T3.
Tiroxina Livre (T4L)
A fração livre reflete o efeito metabólico do hormônio, sendo indicada para avaliação do hiper- e do hipotireoidismo, minimizando a influência das proteínas séricas. Torna-se, assim, mais valiosa do que a dosagem do T4 total, especialmente em grávidas ou em mulheres em uso de anticoncepcionais. É apontado como interferente o uso de hormônio exógeno, de drogas antitireoidianas e de beta-bloqueadores.
Triiodotironina (T3)
Útil no diagnóstico de hipertireoidismo. No hipotireoidismo, é a última a se alterar, podendo ainda permanecer normal mesmo com TSH elevado e T4 diminuído. Pode estar diminuída nas doenças graves em geral, no uso de beta-bloqueadores ou corticóides.
Triiodotironina Livre (T3L)
A grande indicação do T3L é o diagnóstico e o acompanhamento do paciente hipertireoidiano.
Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG)É a principal proteína carreadora dos hormônios tireoidianos. Seu aumento ou diminuição acarreta resposta paralela no T4 e T3 totais.São consideradas as causas mais comuns de aumento da TBG: gravidez, uso de estrógenos, hepatite aguda, salicilatos, diazepam, fenilbutazona e fatores congênitos.Síndrome nefrótica, andrógenos, corticóides, cirrose hepática, desnutrição e fatores congênitos são considerados as causas mais comuns de diminuição de TBG .
Tireoglobulina (TG)
Varia com o estado funcional da glândula e encontra-se elevada no hipertireoidismo, em tireoidites e em carcinomas da tireóide. Seu principal valor é no seguimento de carcinomas operados (especialmente papilífero, folicular e misto papilífero-folicular). Para isso, é fundamental a dosagem pré-operatória da tireoglobulina e do seu anticorpo, permitindo um acompanhamento da queda dos níveis de TG no pós-operatório. Se no pré-operatório os níveis de TG forem muito baixos, ou o anticorpo for positivo, o teste não terá importância no acompanhamento do caso específico.
Calcitonina
Sua dosagem é útil para o diagnóstico dos casos de carcinoma medular da tireóide, dos quais cerca de 10% é familiar e normalmente integra os componentes da neoplasia endócrina múltipla tipo II. Aproximadamente 30% dos carcinomas medulares da tireóide apresentam níveis basais normais. Por isso, é necessário o teste de estímulo com pentagastrina para o diagnóstico. A calcitonina pode estar elevada nos carcinomas pulmonar, de pâncreas e de mama, na insuficiência renal, anemia perniciosa, cirrose, síndrome de Zollinger-Ellison, gravidez a termo e recém-natos.
Anticorpos antitireoidianos
A pesquisa de anticorpos antireoidianos é também de grande importância nas doenças auto-imunes da tireóide. Os mais pesquisados são os anticorpos antitireoglobulina (anti-TIREO), antitireoperoxidase (anti-TPO) e anti-receptor do TSH (Trab).

Tireoidite

A tireoidite é um conjunto de doenças inflamatórias que afetam a glândula tireóide. Em alguns casos, o paciente sente dores, mas em outros são os sintomas básicos do hipertireoidismo ou do hipotireoidismo. As tireoidites são:

Tireoidite subaguda (ou tireoidite de Quervain): Não tem causa conhecida e resulta em um aumento doloroso da glândula e na liberação de grandes quantidades de hormônio no sangue.

Tireoidite pós-parto: Cerca de 5 a 10% das mulheres manifestam hipertireoidismo leve a moderado alguns meses após o parto. Nesses casos, o distúrbio costuma durar de um a dois meses e, freqüentemente, é seguido por vários meses de hipotireoidismo antes do organismo se normalizar espontaneamente. Entretanto, em alguns casos, a tireóide não se recupera, e o hipotireoidismo se torna permanente, sendo necessária a reposição hormonal ao longo da vida.

Tireoidite silenciosa: O hipertireoidismo transitório pode ser causado por uma tireoidite silenciosa, uma condição que parece semelhante à tireoidite pós-parto, mas não está relacionada à gestação e não é acompanhada de dor na glândula.

Tiroidite crônica (ou Tireoidite de Hashimoto): É uma moléstia auto-imune com a presença de auto-anticorpos que destroem o tecido tireoidiano. As manifestações da Tireoidite de Hashimoto são extremamente variáveis, podendo ser do tipo hipo, hiper ou eutireoidismo. O principal sintoma é a presença de um bócio indolor, que pode não aparecer no estágio avançado da doença.

Tiroidite fibrótica (ou Tireoidite de Riedel): Distúrbio fibro-inflamatório raro que pode causar hipotireoidismo. As lesões causadas pela tiroidite fibrótica podem piorar de forma lenta e progressiva se não forem tratadas. Em alguns casos, o tecido da tireóide pode ser totalmente destruído. Pacientes com este mal costumam sentir falta de ar, sensação de sufocamento e disfagia


Fonte: Departamento de Tireóideda Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

A inflamação dolorosa da tireóide é freqüente

Desde o século XIX os médicos europeus já notavam que, no início da primavera, com dias ensolarados, mas noites ainda muito frias, a tireóide poderia apresentar-se aumentada e muito dolorida - principalmente em mulheres jovens. O primeiro clínico a descrever este tipo de inflamação da glândula foi o médico suíço, Fritz De Quervain. Em sua homenagem este tipo de tireoidite recebeu o seu nome (Tireoidite de De Quervain).
Tanto no hemisfério norte como ao sul do Equador, a primavera é a estação do ano em que a natureza acorda do período invernal. Flores para todo o lado, abelhas trabalhadoras fazendo mel, os animais se preparando para a época da reprodução, enfim, tudo numa intensa atividade biológica. Mas nesta época do ano os agentes patogênicos para o homem, como bactérias e vírus também se tornam mais ativos, e aptos a invadir nosso organismo, causando sintomas e doenças. Acredita-se que a tireoidite aguda seja uma doença viral, isto é, o agente que causa a inflamação é um dos vírus comuns que nos trazem o resfriado, a gripe (influenza), a caxumba, a rubéola, o sarampo.

Quadro clínico da tireoidite aguda

Em quase 100% dos casos existe um período inicial em que a mulher (a doença é rara em homens) tem uma fase chamada de "gripal". Coriza com secreção clara e abundante, dor no corpo, uma fadiga imensa, pouca vontade se sair da cama, febre de baixa intensidade. Após alguns dias desta "gripe", a paciente nota um dor na região anterior do pescoço, logo abaixo da cartilagem chamada "pomo de Adão". É a tireóide que se inflama e aumenta de volume. Quase sempre toda a tireóide é atingida pelo processo viral, a dor passa a ser intensa e se irradia para a mastóide, osso do crânio logo atrás da orelha. A febre pode aumentar, mas o quadro mais típico é de uma fadiga intensa, dores corporais mal definidas, disfagia - dor à deglutição. Raramente surgem sinais de excesso de hormônios da tireóide na circulação causando o hipertireoidismo. Quando isto ocorre, a paciente tem taquicardia, perde peso, tem tremor de dedos, sente nervosismo, insônia e agitação.
A tireodite aguda, sem tratamento pode durar 2 a 4 meses, sempre com aumento da tireóide e dor na região do pescoço. Mais recentemente descreveu-se que o vírus HIV também pode atacar a tireóide produzindo uma tireoidite com características semelhantes.

Diagnóstico da tireoidite aguda

O diagnóstico é bastante fácil para o endocrinologista experiente. Primeiro porque a tireoidite aguda surge muito freqüentemente na primavera e começo do verão, atingindo praticamente somente mulheres. Exames podem confirmar que a tireóide está sendo atacada por vírus. É possível tentar saber quais são este vírus através de exames chamados "tipagem sorológica". Mas não irão adiantar nada no curso da doença e também não nos irão dar auxílio no tratamento. A tireóide "doente" não consegue captar o iodo (teste de iodo radioativo indica total ausência deste composto na glândula). A ultra-sonografia mostra uma tireóide "escura", inflamada, com grande quantidade de células "brancas" do sangue (linfócitos), tentando defender a glândula do ataque viral. O exame clássico é um exame de sangue chamado "hemossedimentação".

Tratamento da Tireoidite aguda

A primeira opção do médico é remover a dor e o inchaço da tireóide. Desde há muitos anos se usava doses elevadas de aspirina (salicilatos), que diminui a dor, atenua a inflamação e faz cessar as dores corporais e a fadiga (moleza). Alguns médicos preferem logo entrar com comprimidos de antiinflamatórios mais potentes tanto os chamados não-esteroides (diclofenaco, Tylenol) como a própria cortisona e seus derivados sintéticos como a prednisona. Os efeitos destes medicamentos são imediatos, levando a glândula tireóide a voltar ao tamanho normal em 2-3 semanas. A dor desaparece e a função da tireóide se restabelece.
As doses de remédio devem ser, progressivamente reduzidas com o passar das semanas até cessar a terapêutica. Todavia, em muitas mulheres, a retirada total de antiinflamatórios faz voltar a dor na tireóide, e o médico, volta a prescrever o medicamento. É possível que esta dependência do corticóide seja apenas uma reação psicossomática, mas o fato é que pequena minoria de mulheres tem que permanecer sob medicação por um ano ou mais desde a eclosão da moléstia.
É muito raro que a Tireoidite Aguda Viral se torne uma doença crônica ou que desperte a agressividade de nosso Sistema Imunitário, produzindo uma doença auto-imune. Em todo o caso se existe doença de tireóide familiar na paciente este aspecto deve ser cogitado. Deve-se também realizar exames periódicos da tireóide.

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Nódulo Tireóideo

1. Introdução:

Os nódulos tireóideos podem fazer parte de doenças não neoplásicas da
tireóide como o bócio colóide adenomatoso e as tireoidites, assim como de
doenças neoplásicas benignas e malignas. O grande dilema do clínico é
diferenciar os nódulos benignos dos malignos e selecionar os pacientes que
devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico.

2. Prevalência

A presença de nódulo tireóideo na população geral é um achado bastante
comum, principalmente no sexo feminino (aproximadamente 6 mulheres para cada
homem) e aumenta com a idade. Estudos ultra-sonográficos têm mostrado que 30
a 50% dos adultos assintomáticos apresentam nódulos denominados
incidentalomas.

3. História e exame físico

Aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico benigno:

• História familiar de tireoidite de Hashimoto.
• História familiar de nódulo tireóideo benigno.
• Sintomas de hipo ou hipertireoidismo.
• Nódulo de superfície lisa, elástico e móvel à deglutição

Aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico maligno:

• História de irradiação externa do pescoço, usualmente na infância.
• História familiar de câncer tireóideo.
• Nódulo endurecido, de superficie irregular e fixo à deglutição
• Presença de linfoadenopatia cervical.

4. Avaliação laboratorial

Os pacientes portadores de nódulos tireóideos geralmente apresentam função
tireóidea normal e a dosagem sérica de T4 livre e TSH estão normais.

O hipertireoidismo clínico (T3, T4 T4livre elevados e TSH baixo) ou subclínico
(T3, T4, T4 livre normais com TSH baixo) pode estar presente nos pacientes
portadores de adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico.

O hipotireoidismo clínico (T4 e T4 livre baixos e TSH elevado) e subclínico (T4
e T4 livre normais com TSH discretamente elevado) pode estar presente em
pacientes portadores de tireoidite crônica autoimune e os níveis de anticorpos antitireoideanos
(Ac anti-tireoglobulina e Ac anti-tireoperoxidase) frequentemente
estão elevados.

A dosagem de tireoglobulina sérica pode estar elevada, principalmente nos
pacientes que apresentam aumento do volume glandular.

5. Avaliação cintilográfica

A cintilografia e captação da tireóide com radioiodo ou tecnécio está indicado
na suspeita clínica e laboratorial de nódulo autônomo.
A maioria dos nódulos benignos são frios à cintilografia (hipocaptantes).
Nódulos hipercaptantes, também chamados de nódulos “quentes”, de regra, são
benignos e podem corresponder a adenoma folicular ou bócio colóide
adenomatoso. Por outro lado, os carcinomas de tireóide, normalmente se
apresentam “frios” à cintilografia. Portanto, a cintilografia não é útil para diferenciar
nódulos benignos de malignos, exceto se o nódulo for “quente”; nesse caso
podemos descartar malignidade.

6. Avaliação ultra-sonográfica:

Deve ser realizada rotineiramente com a finalidade de confirmar o diagnóstico
clínico, determinar se o nódulo é único ou múltiplo, verificar as características
macroscópicas do nódulo como contorno (regular ou irregular), ecogenicidade
(normal, aumentada ou diminuida) , presença ou não de áreas líquidas ou
calcificações. A presença de uma ou mais características acima pode direcionar o
raciocínio clínico para um provável nódulo benigno ou suspeito para malignidade.

Características sugestivas de benignidade: nódulo anecóico
(correspondente a cisto puro), nódulo isoecóico (ecogenicidade semelhante ao
do parênquima tireóideo normal, isto é com quantidade normal de células e
colóide) ou hiperecóico (ecogenicidade maior que o parênquima normal
representa maior quantidade de colóide em relação ao de células foliculares,
geralmente presente no bócio colóide), presença de halo hipoecóico periférico,
nódulo misto (semelhante a esponja).

Características suspeitas para malignidade: contorno irregular ou borrado,
nódulo hipoecóico (predomínio de células e colóide escasso ou ausente) e
presença de microcalcificações.

Classificação ultra-sonográfica dos nódulos:

Grau I (benigno): imagem anecóica arredondada, de contorno regular
compatível com cisto de tireóide.

Grau II (benigno): nódulo misto semelhante a uma esponja e imagens
nodulares sólidas com ecogenicidade normal (isoecóica) ou aumentada
(hiperecóica), podendo apresentar calcificações ou áreas líquidas são
sugestivas de bócio colóide adenomatoso ou adenoma folicular.

Grau III (indeterminado ou duvidoso): nódulo único de ecogenicidade normal
(isoecóica) inserida em glândula de volume e textura normais; nódulo de
ecogenicidade diminuida (hipoecóica), de contornos regulares, podendo
apresentar área liquida e cisto com componente sólido em sua parede.

Embora, a maioria desses nódulos sejam benignos, cerca de 10% desses
nódulos podem corresponder a carcinomas de tireóide.

Grau IV (suspeito para malignidade): nódulo sólido hipoecóico, de contornos
irregulares e com microcalcificações é considerado suspeito para malignidade
e sugestivo de carcinoma papilífero. Em mais de 50% dos casos, a citologia
aspirativa confirma a suspeita.

Os nódulos classificados ultra-sonograficamente como grau I e II são
considerados benignos e podem ser acompanhados clinicamente; os nódulos
grau III e IV devem ser submetidos à punção aspirativa por agulha fina
(PAAF), para exame citológico.

7. Avaliação citológica

A punção aspirativa por agulha fina é o método mais sensível para diferenciar
nódulos benignos de malignos.

Classificação citológica:

Grau I (benigno): A presença de agrupamentos de células foliculares, por
vezes em arranjo folicular, cromatina uniformemente distribuída acompanhada
de regular ou grande quantidade de colóide é sugestiva de bócio colóide
adenomatoso; o encontro de linfócitos em diferentes fases de maturação
acompanhado de células foliculares benignas ou células de Hürthle é
compatível com tiroidite crônica autoimune.

Grau II (indeterminado): grande quantidade de células em arranjo sólido ou
folicular, podendo apresentar discreta variação de volume nuclear, cromatina
regularmente distribuída, nucléolos por vezes proeminentes, colóide escasso
ou ausente, é encontrado em nódulos adenomatosos e nas neoplasias
foliculares. Apenas 15% desses casos podem corresponder a carcinoma de
tireóide.

Grau III (suspeito): Grande quantidade de células em arranjo sólido ou
folicular, variação do volume nuclear (anisocariose), cromatina irregularmente
distribuída, nucléolos proeminentes e colóide escasso ou ausente é
considerado suspeito para neoplasia maligna de tireóide.

Grau IV (maligno): Citologia compatível com carcinoma papilífero (mais
freqüente), carcinoma medular, carcinoma anaplásico.

8. Conduta nos nódulos de tireóide.

Exames laboratoriais: TSH e T4 livre, Anticorpo anti-TPO
Ultra-som cervical para determinar volume da tireóide, quantidade e
característica do(s) nódulo(s). Nódulos considerados benignos ao ultra-som
não necessitam obrigatoriamente serem submetidos à punção aspirativa por
agulha fina para estudo citológico e podem ser acompanhados clinicamente.
Nódulos classificados como grau III ou IV devem ser avaliados pelo exame
citológico.

Nódulos que apresentem citologia benigna, podem ser acompanhados
clinicamente: nódulos com citologia indeterminada e características ultrasonográficas
benignas também podem ser acompanhadas clinicamente.
Nódulos com citologia indeterminada e características ultra-sonográfica
suspeita e nódulos com citologia suspeita ou maligna devem ser
encaminhados para tratamento cirúrgico.

Problema na Tireóide associado à Disfunçào Erétil


Um homem que sofre de disfunção erétil pode, na verdade, apresentar algum tipo de problema nunca diagnosticado na tireóide. É o que indica um estudo publicado no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. De acordo com os pesquisadores, o hipotireoidismo (deficiência na produção de hormônios da tireóide) e o hipertireoidismo (excesso de funcionamento da tireóide) estão diretamente ligados à impotência sexual.
Os pesquisadores avaliaram 27 homens com hipertireoidismo, 44 com hipotireoidismo e 71 homens saudáveis. Os resultados mostraram que 79% dos homens com problema na tireóide tinham algum grau de disfunção erétil. Segundo os cientistas, depois de diagnosticar os problemas da glândula, é possível realizar um tratamento e reverter o quadro de disfunção erétil. No caso dos pacientes analisados, após o tratamento, apenas 30% continuaram com problemas de ereção.
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Problemas na tireóide comprometem gravidez

O sistema endócrino é uma das principais redes de comunicação do corpo e controla inúmeras funções. Os hormônios agem como coordenadores de jornalismo. Se algo vai mal com eles, a informação fica comprometida. Problemas com a glândula tireóide, por sua vez, podem interferir na capacidade de engravidar.

De acordo com a doutora Silvana Chedid, especialista em Medicina Reprodutiva, pode ocorrer de um problema relacionado à glândula tireóide afetar a fertilidade feminina. “Menstruação irregular e anovulação (falta de ovulação) são comuns em pacientes que sofrem de alguma disfunção da tireóide. Sem óvulos para serem fertilizados, a concepção se torna impossível. E isso pode acontecer tanto em produz hormônios demais ou de menos”.

Mesmo quem menstrua regularmente pode ter problemas de ovulação. “Às vezes, a paciente passa anos sem descobrir o que de fato a impede de engravidar”, diz a médica. “Além disso, algumas mulheres têm uma fase lútea muito curta, que é o tempo entre a ovulação e a menstruação. O normal é que esse período seja de 13 a 15 dias”.

Doutora Silvana afirma que muitos mecanismos em que a disfunção da tireóide interfere na gravidez ainda são desconhecidos, mas não há qualquer dúvida quanto à real interferência. “O hipotireoidismo pode causar um aumento de prolactina, hormônio produzido pela glândula pituitária que induz a produção de leite materno no pós-parto. O excesso de prolactina gera impacto negativo sobre a fertilidade, comprometendo os ciclos menstruais”.

A especialista diz que o hipotireoidismo também facilita a ocorrência de ovários policísticos em algumas mulheres, comprometendo a fertilidade em alguma medida que precisa ser investigada e tratada por uma equipe especializada em reprodução humana.

Fonte: Dra. Silvana Chedid, ginecologista especialista em Medicina Reprodutiva, diretora da clínica Chedid Grieco e chefe do setor de Reprodução Humana da Beneficência Portuguesa, em SP.

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